新技术是否削弱医生的作用

作者:佚名 发布时间:12 16 2009 11:31AM 来源:健康报网

       【访谈专家】:中山大学附属第一医院骨科教授 李佛保

       【访谈内容】:
     
      我们不得不承认新科技对医学的发展产生了巨大的推动作用,但新科技同时也对医生的职业道德及专业技术产生了巨大的挑战,它潜在地削弱医生的作用,使其角色不断地向技师转化,而不再是理论及经验的专家。同时对简单有效的传统诊断治疗手段的排斥,给社会经济及家庭带来巨大的压力也值得我们深思。故笔者希望通过几十年的行医心得,就目前医学各学科的治疗转变浅谈几点看法,欢迎同道们批评指点。

      现代影像学检查是否过度

      X线、CT、MRI及PET等影像学检查手段应该适用于常规检查诊断不清、病程较长、诊断不明的患者,或在拟订治疗方案、手术方法及手术具体步骤时使用;不宜在早期病情较轻、症状典型、诊断明确而不需手术的患者身上使用,如早期颈椎病、腰椎间盘突出症、骨关节炎、半月板损伤、十字韧带断裂等。

      手术适应证掌握是否过松

      腰椎间盘突出症及颈椎病是常见病。80%的腰椎间盘突出症患者采用非手术治疗可获得良好疗效。手术治疗只适用于症状典型、病情较重以及大小便和性功能损害者,而不应该用于那些症状不典型、病情较轻的患者,更不能只注重影像学检查而不参考临床症状体征就进行手术。

      骨折治疗在中国具有悠久的历史,60%的骨折患者通过手法复位加外固定可获得良好的疗效;手术只适用于不稳定骨折、关节内移位骨折以及那些伴有神经血管损伤、软组织卡压的骨折患者。但现在有对骨折病人广泛采用手术治疗的趋势。

      手术方法及材料选择是否审慎

      骨折治疗的传统是尽可能采取保守治疗,保守治疗无法满足临床需要时才应施行开放复位内固定治疗。而目前90%的骨折患者采用内固定治疗。这是否是一种创新呢?我看未必。骨折愈合主要与接触面积、应力、血运有关。传统强调以简单方法减少血运及周围软组织的破坏,通常选择小夹板、石膏、牵引、钢板、髓内钉、交锁钉及经皮微创钢板,骨折的愈合不受影响;而目前开放、坚强内固定的推广并未取得更好的结果,反而增加了应力遮挡、血运破坏及感染的机会,影响了骨折的愈合。

      微创治疗在减轻创伤、获得更好预后的同时,保留了良好的外观,已为人们广泛接受。但其适用范围是有一定限制的。

      新技术新材料评估是否充分

      近年来,随着材料科学、生物力学的发展,脊柱外科在内固定器械材料、手术方式及手术技巧等方面都得到长足的发展。手术固定部位可选择棘突、椎板、椎弓根、关节突、椎体;内固定器材包括钢丝、钩棒、钉棒、钉板、动力稳定器;植骨方法由棘突间、椎板间、横突间、椎体间植骨到椎间融合器的应用。

      临床实践证明,目前广泛使用的材料及推广的技术亦存在不少弊端,应引起重视。如实践中Cage出现下沉、脱出、植骨量少等问题,人工腰椎间盘创伤大、费用高、长期效果不肯定,人工髓核则存在术后下沉、脱出等并发症。椎体成形术虽然具有止痛快、创伤小、恢复快等优点,但指征狭窄,椎体压缩太轻、太碎、太重均为手术禁忌证,骨水泥具有转归不清、费用高且无法矫正驼背畸形等缺点。

      如何认识器械和内植物的创新

      众所周知,宇宙万物总在不停地运动和改变。任何无机物、有机物及生物都在不断地变化,人类不能阻止、改变这种规律。组织器官随着年龄的增长,会出现增生、钙化;生物体内的异物可引起增生和慢性炎症等;内植物不可避免地会出现异物反应(瘢痕、钙化、骨化等)和内植物下沉,宿主接触界面吸收可导致内植物位置异常甚至失败;手术难以避免会造成皮肤、肌肉、韧带、器官的粘连及疤痕化。所有的科技创新都要面临这些基本规律的挑战。为此我们必须——

      改变创新与传统对立的观点。人类创新离不开古代文明,医学的创新源于传统。只有坚持传统,才能更好地创新。骨折治疗从40年前闭合穿针内固定、35年前闭合针拨骨折复位、30年前闭合穿刺活检、25年前闭合外固定架治疗骨折、20年前闭合矩形钉固定骨折、10年前闭合绞锁钉固定骨折、5年前经皮穿刺齿状突骨折发展到现在经皮椎弓根固定,就充分地体现了这一点。

      改变将生理代偿当做病理现象的错误认知。应该清楚地认识到骨质增生、椎间盘变性是正常生理现象,椎间盘突出可以没有症状,椎管狭窄可以无需特殊治疗,腰椎不稳可通过腰肌锻炼等康复手段实现再稳。

      改变只注重影像学检查和实验室检测而忽略病史体征的现状。在谈科技创新的同时更应该强调基本功,并重视对医生的职业道德及专业技术的建设。

      改变手术指征过松现象。所有新技术理念的出现都让人激动,但手术器械的选择需严格掌握指征,并持续进行材料性能的改进和长期的随访评估,切勿不加选择地使用甚至滥用。

      改变盲目追求微创的做法。病灶大的不宜微创,无特殊手术器械的不能做微创,未经过严格训练、开放手术经验少者不宜做微创手术。

      改变对“先进”与“落后”的认识偏差。“先进”应该是用最小的创伤和代价治好病人;“落后”则是以最大的创伤和代价治好病人。

      改变盲目引进国外技术的浮躁虚荣心态。在封闭保守的时代引进光荣,但在开放信息爆炸的时代则需慎重。不加选择地推广使用争议大的植入物则功过待定。

      目前内植物的滥用,使人体环境、医疗保险受到严重破坏。故提醒大家,就如经济发展出现环境问题需要环保,医学发展出现的健康问题也需“康保”。今后医学的发展应提倡“康保”第一,发展次要。
     




    责任编辑:小翁
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